علاج كسور العظام والفخذ ذات الاربعه رؤوس واليد والكتف والعظام السفلى والعلوى

علاج كسور العظام والفخذ ذات الاربعه رؤوس واليد والكتف والعظام السفلى والعلوى



التحام الكسور
إن لعلاج الكسور والتحامها طرق مختلفة , تعتمد على درجة ارتفاع أو سيلان الدم إلى العظم , وعلى نحو العظم , وعلى درجة ومكان الإصابة , وعلى عمر المريض , وأخيرا على طريقة العلاج المستخدمة .

فكسر العظم يعني دائماً ضعف ورود الدم إلى العظم , وكل اضطراب في ورود الدم يعوق عملية شفاء العظم والتحامه , في حين أن نشاط وحيوية الأوعية الدموية يعتبر من الأمور الضرورية في عملية التعظم , ولهذا فإن شفاء قصبة العظام المستطيلة يكون ضعيفاً بينما تشفى فوراً الأطراف القاعدية للعظم , والمنطقة المسؤولة عن الانقسامات ( الخلوية العظمية ) لأنها غنية بالحيوية , وليس عن طريق السمحاق الذي يكسو العظم وعن طريق أغلقة المفصل والأربطة والأوتار .

إن الخلية البانية للتعظم ( الالتحام ) تتكون على سطح العظم المكسور , وفي العظم اللين ( الأسفنجي ) يكون السطح المغطى ضخماً جداً , في حين أن العظم المكتنز
" المتماسك الشديد " يكون محدوداً على وجه الحصر في بطانة قناة الحبل الشوكي المركزية , وعلاوة على ذلك فالعظم اللين ( الأسفنجي ) يكون أحسن تغذية بالدم , ولذلك فإن التصاقه يكون أسرع من العظم المكتنز ( Compact ) .
مراحل التحام الكسر
يجب أن يؤخذ هذا في الاعتبار , عند تقييم فترة العلاج , فإن تدفق سيل الدم الكلي في إحدى شظايا كسر عظمة عنق الفخذ أو الرسغ يطيل كثيراً من فترة التصاق العظم .

التحام الكسور في صور الأشعة
إن الاحتقان الدموي يكون ناتجاً عن الكسر . وخلال أثني عشر يوماً يخضع الاحتقان لنظام معين . وفي هذه المدة فإن حركة شظايا العظم يمكن ملاحظتها , في حين تظهر في الأشعة شقوق الكسور الحادة أو البسيطة وبعد عملية امتصاص الاحتقان يظهر النسيج الضام الالتحامي في الحال .

إن الالتحام العظمي الأولي الذي يحدث في الأنسجة العظمية يحتوي على أجزاء من هيدروكسي أبنيت , ويظهر في الأشعة مثل رقاقات الصوف ( غزل الصوف ) . وأطراف العظم ليست حادة , وتظهر على شكل الضباب ( في صغار السن فإن هذا يظهر خلال عدة أيام , وفي الكبار من ثلاثة إلى أربعة أسابيع ) .

وبيولوجيا ( حيوياً ) فإن الالتحام العظمي يظهر على الأشعة مثل العظم الأسفنجي , ويشاهد بوضوح حول العظم المستطيل .

والالتصاقات العظمية تأخذ مكانها خلال ثلاثة إلى ستة أشهر , ومع ذلك فإن الشق الكسري يمكن أن يشاهد أحياناً بعد سنة ونصف , وبعد أتلك المدة , أو عندما يحدث الالتحام الكلي للعظم من جديد , حيث سيختفي مكان الكسر تماماً .

إن المعلومات المذكورة هي للأهمية التوجيهية فقط , وأما المهمة القانونية فهي تتطلب استعداداً وعناية خاصة لتحديد الإصابة , وتاريخ حدوثها ومخلفاتها .

التحام كسور الهيكل العظمي وشفاؤها لدى الكبار يتطلب تثبيتاً تقويمياً محدوداً بفترات زمنية ( العلاج والوقائي ) كالتالي :


نوع العظم
مدة التثبيت
الكتف
الجزء العلوي من عظم الكعبرة
الجزء السفلي من عظم الكعبرة
جسم عظمة الكعبرة
الساعد ( عظمة واحدة )
( عظمتان )
رقبة عظم الفخذ
منطقة المدور الفخذي
الجزء السفلي من الفخذ
الجزء العلوي من الساق
قصبة الساق
الجزء السفلي من الساق
منطقة الكاحل
3 – 5 أسابيع
4 – 5 أسابيع
4 – 6 أسابيع
8 – 10 أسابيع
6 – 8 أسابيع
10 – 12 أسبوعاً
12 – 16 أسبوعاً
8 – 10 أسابيع
10 – 12 أسبوعاً
8 – 10 أسابيع
10 – 16 أسبوعاً
10 – 16 أسبوعاً
4 – 12 أسبوعاً

فسيولوجية التحام الكسور
ينشأ الاحتقان الدموي من إصابة الأوعية الدموية , التي تتجلط خلال 6 – 8 ساعات . والجلطة المرتبطة بكسر في العظم تعمل كوسيط لتكاثر خلايا جديدة في خلايا
النسيج الضام بين شظايا العظم ولتكوين نواة منبت العظم الجديد . وفي الأيام الأولى
التالية للكسر , يوجد النسيج الضام بين شظايا العظم , ثم تظهر بسرعة الأنسجة الندبية
, أو الحبيبية . وفي المرحلة التالية , وحول الأوعية الدموية المتكونة حديثاً , تترسب
المواد المكونة العظمية ( كيساً عظمياً ) وينتج ما يسمى بالعظم المتماسك , وتعني
هذه المرحلة اتصال الشظايا بالمادة الأولية لالتحام ( Callus ) العظام المكسورة
مثل الاتحاد العظمي السريري الذي يتطلب فترات عدة , تعتمد على نوع وحجم العظم .

وفي المرحلة التالية للعلاج , فإن امتصاص الخلية البانية للعظم يؤدي إلى استبدال العظم المتماسك بالعظم المصفح الذي يتعلق تركيبة بخطوط قوى الضغط وحمولة العظم ( تحمله ) .

إن الطريقة الموصوفة في الالتحام العظمي تأخذ مكانها تحت ظروف معينة . وعلى سبيل المثال : ضعف عملية التثبيت ( التجبير ) ومضاعفات التثبيت التقويمي لا تكون فقط مزعجة بشكل خطير , بل توفر بالتالي التصاق العظم وتكوين مفصل زائف ( كاذب – اتصال عظمي وهمي ) .

هذا , وان تلوث والتهاب وعدوى مكان الكسر العظمي يمكن أن يعطل التحامه لمدة شهر أو سنين , ولهذا فإن شل عملية الالتحام العظمي الملوثة تأخذ وقتاً أطول .

إن علاج الكسور يتطلب مراعاة عدة شروط كيماوية وبيولوجية نسيجية , وميكانيكية ... وإن تقويم الكسور من الأمور الهامة بالنسبة لشخص رياضي ليتمكن من ممارسة رياضته .
اضطرابات التحام الكسور
الضمور العظمي من الدرجة البسيطة , خصوصاً في حالات الشظايا الكسرية السطحية , يكون طبيعياً في التطور الالتحامي العظمي للكسر . يعتبر عارض سوديك من المضاعفات الخطيرة الذي يؤثر على حركية وقوام القدم . في الطور الأول ثمة مضاعفات على قاعدة من التأثير الغذائي للأعصاب تكون على شكل انتفاخات ظاهرة واحمرار الجلد .

وصور الأشعة تظهر ضموراً عظمياً بقعي ( فقط ) . إذا استمر تطور الحالة المرضية والعوارض ما زالت قائمة فإنه يمكن أن يحصل تضخم نسيجي عظمي Hyper plastic bone) ) .

تأخير أو غياب الالتصاقات من المضاعفات المعقدة الهامة في عملية الالتحام العظمي . الالتصاقات المتأخرة تأخذ مكانها مع استمرارية التثبيت التقويمي
( immobilization ) المناسب وإعادة التركيب الصحيح لأطراف وشظايا كسر العظم , ومن خلال الأشعة تظهر تباعد نهايات أطراف الكسر العظمي واتساع الشق الكسري .

الالتصاقات المتأخرة يمكن أن تكون في حالة اضمحلال الالتحام العظمي وإفراطه , ولهذا فإن ظاهرة تحلل العظم وترققها تصاحب هذه الحالات .

يمكن تكوين المفصل الكاذب بين أطراف الكسر , ويكون هذا في حالة اضمحلال أو عدم ملائمة الطرق الترميمية ( أسباب خارجية وداخلية ) . صورة الأشعة تظهر نقص الالتحام العظمي , استدارة تدريجية , وتشكيل نموذجي لأطراف الكسر العظمي . وإغلاق القنوات النخاعية العظمية واتساع الشق العظمي , وتكون المفصل الكاذب بدلاً من الالتحام العظمي وعلى وجه التقريب فإن له علاقة بعظام الفخذ والعضد ولا تتعدى عظام اليد والقدم .

إن ظهور زيادة في الحزم الواضحة من التكلس لأطراف العظم المكسور وإغلاق تدريجي للقنوات النخاعية وضعف تفاعل القشرة العظمية واتساع الشق العظمي لمنطقة الكسر جميعها تعطي تشخيصاً واضحاً عن عملية الالتصاق المتأخر وتكوين المفصل الكاذب .

ولسوء الحظ , فمن الطبيعي جداً أن يتأخر إجراء تغيير في مسار الحالة التي وصلت إليها الإصابة . وعلى هذا ففي حالات تشخيص الحالات الصعبة تحتاج إلى تصوير تطبيقي وصور أشعة مكبرة لإيضاح الحالة .

التصوير التطبيقي برغم ضبابية وتركيب الحاجز العظمي فإنها توضح جيداً مدى وتمدد نهايات العظم المكسور المتصلبة ( Sclerosis ) . الصور المكبرة تمكن من إعطاء تفاصيل أكثر وضوحاً للتركيب العظمي , وترميم العظم من جهة أخرى . نتيجة للإصابات الفردية , التي يصاحبها تعدد الكسور , يمكن أن يصاحبها تكلس عضلي بعد الإصابة , وبدرجات مختلفة بسبب تمزق القشرة العظمية لشظايا الكسور , والعضلة العضدية الذراعية من أكثر العضلات تعرضاً للتكلس .

التكلس العظمي يمكن رؤيته فوق النتوء الإكليلي ( تظهر بشكل تكلس ضبابي وبعد ذلك تأخذ شكلاً أسفنجياً ) . كما يمكن رؤية التكلس فوق العضلة المثلثية والعضلة الآخذة للداخل الفخذية . التكلس والتبدل النسيجي الكامل يطوق ( يحاصر ) الأنسجة الضامة لأجزاء العضل المتداخلة . مثل هذه العضلات المتكلسة تظهر في الأشعة خلال 3 – 5 أسابيع , وتزيد إلى 6 – 8 أشهر , من بعد الإصابة . إن الاطلاع على هذه المضاعفات والعوائق مهم جداً , لأنه يكشف مبكراً عن العضلات المتكلسة .

الكسور المزمنة
تنتج هذه الحالات عن التحمل الزائد المستمر للعظم , إذ يعمل على إفراط في المقاومة الفيزيولوجية , وسهولة حدوث الإصابات الدقيقة , وخصوصاً المتعلقة بالرياضة ( الكسور المنهكة أو المتعبة من المناطق المعرضة لزيادة التحمل مثل الفقرة الثانية والثالثة والرابعة من الفقرات الرقبية , والقدم والفخذ , ما عدا السطح الداخلي لعظم الفخذ والقصبة والكعب ) . وفي كثير من حالات الكسور لا يمكن لا يمكن رؤية الشق بصورة الأشعة , وهذا يفسر التحاماً غنياً وتفاعلاً في قشرة العظم ( السمحاق ) , وإذا أخذت صورة الأشعة مبكراً فإنه يمكن رؤية الشق بوضوح .

المفصل الكاذب Pseudoarthrosis
يتكون هذا في مكان الكسر , الذي ـ وبسبب بعض الأسباب ـ لا تلتحم فيه أطراف الكسر مع بعضها البعض . وبعد شهرين أو ثلاثة أشهر وفي مكان الكسر , وبدلاً من تكون الالتحام العظمي , يتكون نسيج غضروفي ( هش ) وبهذا يكون مفصلاً وهمياً . وفي مثل هذه الأحوال فالجراحة هي العلاج الوحيد , وهذه تتكون في النقاط التالية :
1- إزالة التكوين الغضروفي
2- إنعاش حواف أطراف الكسور ويستعمل التقليم العظمي.
3- عمل تثبيت معدني اضطراري (osteosinthesis) .
التقليم العظمي يتم بأخذ قشرة عظمية من الساق من المنطقة العلوية لمنطقة النشء العظمي(epiphysis) . ويحفر قناة طويلة بين شقي الكسر و يوضع القلم العظمي في مجرى القناة، ويثبت هذا عادة بالمثبتات المسمارية المعدنية.
يوضع العضو المصاب والمقلم كسره في تثبيت جبسي لمدة 3-6 أشهر. وإذا حدث ميلان في محور العظم آخر وبعده نموه أي بعد التدخل الجراحي ، فلا مانع من تدخل جراحي آخر لتقويم الاعوجاج الحاصل، و إجراء تعديل عظمي(osteotomy) . ويراعي هنا طول العضو المصاب المصاب، خوفا من حصول قصر ما .
يرى الكثير من العلماء أن أسباب حدوث المفصل الكاذب تكمن في عوامل هرمونية توثر في عملية التمثيل الغذائي لمكونات العظم وعلى رأسها الكالسيوم، إضافة إلى ليونة العظم المكتسب عند بعض الأشخاص.

ضمور سوديك العظمي :
وهو عارض زوال الأملاح المعدنية من العظم المصاب، وفقدان مرونة الأنسجة الطرية المحيطة بالكسر، وذلك نتيجة ضعف الدورة الدموية وخصوصا في المنطقة المفصلية المعرضة للإصابة . وتحدث هذه العوارض في اغلب الحالات في مفاصل الأطراف السفلية ويصاحب الحالة الم يشع في المنطقة المتأثرة وان ضعف الدورة الدموية نتيجة ضيق الأوعية (vasoconstriction) يحدث بعده شلل لعميلة التمدد الوعائي (vasodilation) وفي الحالة الأولى الأوعية الدموية منكمشة (منقبضة) والتغذية الخلوية فقيرة أما في الحالة الثانية فالأوعية الدموية متمددة وسرعة جريان الدم بطيئة والمحصلة الأخيرة هي واحدة. وان نتائج العجز في التغذية الخلوية تتمثل في:
1- زوال الأملاح المعدنية للعظم .
2- فقدان مرونة الأنسجة الطرية .
3- الضمور العضلي .
إن هذه المتغيرات تحدث تعويقا خطيرا إذا لم تتبع الطرق الوقائية العلاجية لمنع تطورها .
ونستطيع أن نعتبر عرض سوديك من شلل للأوعية الدموية ويمر هذا العارض في ثلاث مراحل متوالية :
المرحلة الأولى : مرحلة الألم والانتفاخ المفصلي وتسمى بالمرحلة الحادة.
المرحلة الثانية : مرحلة التحلل العنصري للمعادن ونزع الأملاح من العظم.
المرحلة الثالثة : مرحلة استمرارية والانحلال المعدني والملحي للعظم ( تغير بنية العظم).
والصورة السريرية للحالة : الآم مفصلية مشعة في المنطقة المصابة، انتفاخ وتورم، احمرار الجلد، برود المنطقة المفصلية ، وتصيب العرق البارد والحركة المفصلية مؤلمة ومحدودة. الأنسجة الطرية المحيطة في حالة ضمور وحدوث تيبس مفصلي.

التدخل العلاجي :
إن التدخل العلاجي يختلف من شخص إلى أخر نظرا لدرجة الإصابة المتفاوتة بين الأشخاص والتدخل العلاجي دقيق في مراحل وتطبيقه. وعليه يجب اتخاذ الخطوات التالية :
- عدم قيصرة المفصل ( الحركية العنيفة ) .
- التثبيت المفصلي لا يعطي نتائج مرضية .
- الحركية المطبقة من قبل المعالج يجب أن تكون تحت حدود الألم , لان هذا يمكن أن يسبب ضموراً .
- تطبيق الحركات العلاجية المساندة والنشيطة التي تعتمد على المصاب .
- تكرار الحركات العلاجية عدة مرات يومياً .
- رفع القدرة الجسمية عند المصاب .
- استعمال الوسائل المائية ( العلاج المائي ) والعلاج الكهربائي في علاج الحالة .

تثبيت الكسور ( تقويمها )
تحتاج إلى تثبيت ( تقويم ) سريع في اقرب مركز طبي , وهناك عدة طرق تقويمية لإعادة اتصالية العظم , ويعتمد هذا على نوعية الإصابة , ومكان حدوثها ودرجتها.

والطرق الشائعة في التقويم هي استخدام أنواع مختلفة من الجبس والمقومات البلاستيكية وأنواع أخرى من الأربطة . وهناك الطرق الجراحية التي يستخدم فيها التقويم العظمي , والتثبيت بواسطة المسمار المعدني والصحيفة المعدنية وغيرها . في حالة إصابة الرياضي في الملعب , أو في الحلبات , أو في المدرسة , فإن الخطوات الأولى التي يقوم عليها الطبيب الرياضي هي التثبيت المؤقت , باستخدام الجبائر الجاهزة والسريعة الاستعمال , حتى وصول الحالة إلى المستشفى .

هذا وللتأكيد من عملية التقويم تؤخذ صورة أشعة للحالة , وتراقب هذه العملية خلال فترات زمنية يحددها الطبيب الأخصائي حتى التحام الكسر تماماً .
يحتاج المصاب إلى برنامج علاجي منظم خلال الفترة التي يقضيها في التثبيت الجبسي , أو ما بعد الجراحة , وبالدرجة الأولى يحتاج إلى رفع القدرة الجسمية والنفسية عنده , ومنع تطور المضاعفات على حساب صحته، و خصوصا إذا كلن طريح الفراش لفترة طويلة .
كما يجب الحذر من عدم استعمال الجبس كركيزة يتكئ عليها المصاب في حالة تجبيس الأطراف السفلية .

الوقاية : Prevention
لكل عمق هناك وقت خاص للغوص و إذا زاد هذا عن حده فهو يشكل خطورة للغطاس وتلاشي أعراض إزالة الضغط . إذا زادت مدة الفترات فان على الغطاس أن يتوقف مرة أو أكثر خلال الصعود عند الأعماق الضحلة الموصوفة حتى يتخلص من النيتروجين المشبع وحتى للغطاس الوصول للسطح بسلام .

العلاج : Treatment
إن هذه الأنواع من الإصابات لن تعود للشفاء تلقائيا . إن تعريض الحالة إلى الانضغاط المتكرر في حجرة الانضغاط المتكرر هو مهم بالدرجة الأولى .
إن لهذا التدخل ثلاثة تأثيرات :
الأول : أن الفقاعات سرعان من تنكمش مع تحسن فوري للعوارض .
ثانيا : إذا استنشق الأكسجين فان الدورة الوعائية الدموية لا تحمل النيتروجين وان الفقاعات الهوائية ميالة للذوبان بسرعة اكبر.
ثالثا : الأكسجين الهايبر باريك( نسبة الى الباريوم ) يزود بشكل كبير كمية من الأكسجين كافية لتلك الخلايا التي حرمت أو خلت ميزانها من التغذية .

كسور الأطراف العلوية
أ‌) كسور الساعد forearm fractures
غالبا ما تحدث عند صغار الرياضيين والمبتدئين ، و يكون الكسر ناجما عن قذفه مباشرة ( ( blow أو سقوط الرياضي واليد ممدودة تحت تأثير قوة سقوط الجسم، وتنجم أيضاً عند مد العضد ، أي الذراع (outstretched) . ويصاب كل من الزند والكعبرة معا، و نادرا ما تكون واحدة منها مكسورا . والمنطقة الوسطى من العظمين غالبا ما تتعرض للإصابة (3/1 المنطقة الوسطى ) .

كسر الكعبرة القريب من مفصل الرسغ : radii loco - typico fracture
عبارة عن كسر عظم الكعبرة من بعد 3-2 سم من مفصل الرسغ. ويحصل عندما تكون اليد ممدودة من الكف في وضع ثني ظهري(dorsiflexion) أثناء السقوط . ويكون الطرف البعيد من الكف في اتجاه ظهري (dorsal) والقريب في وضع أخمصي (volar) والكف مع الساعد تأخذ شكل الشوكة (fork) .

كسر كوليس colle's fracture :
كسر عظمي الساعد بالقرب من مفصل الرسغ. ويحصل بنفس الميكانيكية التي تحدث فيها كسور الساعد، إلا أن القوة المؤثر اكبر، وحجم التأثر العضلي الانقباضي أكبر. ووضع اليد بالنسبة للكف على شكل شوكة محدبة حين تأخذ سلاميات الأصابع وضعا شبه ثني .
وتحدث مثل هذه الإصابات بكثرة في العاب المصارعة , والجودو والألعاب السويدية والعاب القوى المختلفة ورياضة الاحتكاك العنيفة كلعبة الرقبي مثلا .

ومن المضاعفات الكبيرة التي تصاحب هذه الكسور :
التيبس المفصلي الرسغي، وقلة حركية الكعب( pronatio) و حركية البطح (supination ) ويكون وضع القبضة اليدوية في حالة ضعيفة ويكون مسك وقبض الأشياء صعبا. كما أن قدرة التحكم بالمسك أو الشد تصبح صعبة أيضاً .تهتكات الأوعية والأوردة في حالة كسور عظام العضد تجبيس كسور الأطراف العلوية ( العضد)
وعلاج الحالة يبدأ مبكرا، وبعد التثبيت التقويمي بالجبس أو بالجراحة، و ذلك ابتداء من تطبيق الحركات ذات الشد المتساوي القياسات ( ISOMETRIC ) وبعد خلع الجبس تمر المرحلة العلاجية بأطوار مختلفة من التطبيقات العلاجية مثل الحركات العلاجية المختلفة والعلاج الحراري والكهربائي . ونادراً ما يترك الكسر مثل هذه الأحوال ألواناً من التعويق تمنع الرياضي من العودة إلى اللعب , هذا في حالة إتباع برنامج علاجي منتظم .

ب ) خلع وكسر المرفق Elbow fractures and dislocation
غالباً ما يصاحب خلع المفصل المرفقي كسر في أجزائه وأكثر المناطق شيوعاً في الكسر هي فوق اللقمي الأوسط ( medial epicondyle ) وخصوصاً في الشباب متوسطي الأعمار إذ تكون منطقة الكردوس للفوق اللقمي غير مغلقة بعد (epicondyle epiphysis ) .

ولكي يتم تقويمها بالجبس فإن العلاج يكون يعمل حركات الشد والارتخاء للأطراف الحرة من اليد المصابة . وبعد نزع الجبس يطبق نظام علاجي مشابه للكسور الأخرى , يجب التخوف من حدوث تيبس مفصل في الكوع .

جـ ) كسور عظم العضد Humeral fractures
يمكن أن ينكسر عظم العضد في عدة أماكن مختلفة من جسمه ( منطقة الكردوس epiphysis , منطقة عمد العظم diaphysis , الرقبة الجراحية والتشريحية , وأخيراً رأس عظم العضد ) .

كسور رقبة ورأس عظم العضد وكذلك الحدبة السفلية له نادراً ما تحدث . إن كسور أطراف العضد المفصلية صعبة , وتسبب مضاعفات كبيرة المفصل , وخصوصاً تنكس المفصل المشوه ( arthrosis ) .

وتحصل كسور العضد عادة في أنواع الرياضة العنيفة والعاب رياضية يكون فيها عامل السرعة والقوة في اتجاه واحد , مثل القفز , ركوب الخيل , المصارعة ,... الخ.
كسور العضد تثبت بالجبس لمدة من 6 – 8 أسابيع , وتستعمل الجراحة التقويمية باستعمال صفائح معدنية والمسمرة ( nailing ) والأسلاك وغيرها , وتدخل الجراحة في بعض الحالات الصعبة أمر ضروري .

وفي حالة الجبس , يقوم المصاب بعمل حركات الأطراف الحرة من اليد , وحركات القفص الصدري والتنفس وغيرها , وبعد نزع الجبس يطبق البرنامج العلاجي الحركي المنظم .

وفي حالة الإصابة بكسر عظم العضد يمكن حدوث إصابات ثانوية للعصب الكعبري ( Radial never ) وخصوصاً في منطقة ( Sulcus n . radialis ) , ونتيجة لهذا يحصل شلل في اليد وشلل العضلات الباسطة للكف والأصابع .

يستمر تأهيل هذه الكسور فترة طويلة , والنتيجة تظهر خلال 4 – 5 أشهر .
وأحياناً تحدث مضاعفات خطيرة يجب الوقاية منها قبل ( تيبس فولكمان المرفقي ) .
والتيبس المفصلي الحركي لمفصل الكتف الناجم عن كسور قريبة من هذا الفصل .

د ) كسر عظم الترقوة Clavicule fracture
تحدث هذه الكسور نتيجة السقوط على منطقة الترقوة والكتف . واللكمات المباشرة
على الترقوة هي احد الأسباب المباشرة للكسر . وتكثر هذه الإصابات في العاب
الملاكمة , المصارعة , العاب القوى , كرة القدم ... الخ .

تثبيت عظم العضد بالصفيحة المعدنية والمسمرة

الكسر عادة يكون مائلاً , والشظايا حادة جداً يمكن أن تمزق الشريان والوريد
التحت ترقوي ( a . v subelavian ) وكذلك تهتك للجذع العصبي العضدي plexux )
( brachialis , مما ينجم عنه ضعف أو شلل ارتخائي لليد , أو شلل كامل لليد
والكتف والأصابع.

يعالج كسر الترقوة تقويمياً , إما بالجبس أو الحزام القماشي على شكل ثمانية
باللغة الانجليزية ( تسمى بالميتيلا ) , يستطيع المصاب مزاولة الحركات العلاجية
بحذر , وبعد نزع الجبس , وبعد التأكد من التحام الكسر يزاول المصاب بحرية
الحركات الشاملة العلاجية .

هـ ) كسر عظم اللوح Seapulla fracture
نادراً ما يصاب هذا العظم , ويحدث عند حالات السقوط العنيف المباشر , أو
حوادث الطرق . ويكون الكسر في عدة مناطق من عظم اللوح . ينمو الكسر
جيداً , والتأهيل ـ كما هو الحال عند كسر الترقوة ـ شيء أساسي , وعادة كسور
هذا العظم لا تترك عائقاً مخيفاً بالنسبة للرياضي , وخصوصاً إذا كان الكسر بعيداً
عن ملتقى العضلات .

و ) كسور العظم القاربي Fracture of the navicular bone
وهذا العظم الصغير من عظام الكف يتعرض بكثرة للكسر بسبب وضعه
الوظيفي التشريحي . بعد الكسر يكون الجزء العلوي بدون تغذية , ويخضع لعمليات
تحلل كلسيه ( decalcification ) وحصول نكرزة عظمية ( aseptic nacrosis ) .

ولنمو هذا العظم فإنه يستغرق أربعة أشهر وهذه أطول مدة بالنسبة لغيرة من
عظام الجسم .

الحركات العلاجية الموصى بها هي : الشد العضي المتساوي القياسات
( isometric ex's) خلال فترة التثبيت , وحركات نشيطة حرة للأصابع الحرة .
بعد إزالة الجبس يطبق النظام العلاجي المتبع للكسور.

ز ) كسور عظام مشط اليد fractures of the metacarpal bones
كسور عظام مشط اليد تقوم يدوياً , ويستعمل الجبائر المعدنية , الجبس . اللاصقة .
ويستمر التثبيت ستة أسابيع . والمضاعفات تكمن في التيبس المفصلي نتيجة
الالتصاقات الوترية العضلية ( عضلات ثني الأصابع ) مع الالتحام العظمي .
تستعمل وسائل العلاج المختلفة في العلاج .

ح ) كسور السلاميات Fractrues of the phalanges
تقوم وتعالج ككسور عظام مشط اليد . وتترك تيبسات مفصلية دقيقة , تسمى
بالالتحامات المفصلية ( arthrodesis ) ويجب العلاج كما هو في حالات الكسور
الأخرى .

تيبس فولكمان المرفقي Folkman Contracture of the elbow
يحصل هذا نتيجة كسور الحدبة العضدية ( condyle ) أو فوق اللقمة العضدية
( Sypracondylar ) . وفي كلتا الحالتين فإن ضغط مؤثراً يحدث على الشريان
العضدي , وينتج عن هذا سوء ونقص تغذية العضلات التي تعمل على ثني الكف
والأصابع , وهذا يؤدي إلى ضمور هذه العضلات وعطبها وتلفها ويحصل قصر
في طول هذه العضلات , مما يجعل المرفق يأخذ وضعاً مثنياً باتجاه العضد
( تيبس مفصلي مثني ) .

في المرحلة الأولى من الحالة المرضية تكون الأصابع والكف منتفخة ( متورمة ) .
لون الجلد احمر , ويشعر المصاب بآلام شديدة ( لذع ) .

وفي المرحلة الثانية من الحالة ينخفض الانتفاخ , ولكن الأصابع والكف تبقى في
وضع تيبسي مثني ( الأصابع مثنية ) يعتقد بأن هذه التغيرات تكون ناجحة عن
خلل في العصب الكعبري , والعصب الزندي.
والعلاج معقد , وهو غير ناجح في كل الأحوال . وإذا استمرت عوارض الانتفاخ
والاحمرار القائم والآلام فمن الأفضل نزع الجبس على الفور , وتحقن الأوعية
الدموية القريبة من المرفق بمادة موسعة للأوعية الدموية مثل النوفوكائين .
أما العلاج الطبيعي فإنه يشمل :
1- شد العضلات الثانية المنقبضة .
2- تمارين المرونة والتقوية للعضلات المعاكسة .
3- التمرينات الكهربائية للعضلات المأثرة .
4- حركات تنسيق حركي للأصابع والكف .
5- زيادة حركية المفاصل المتأثرة .

كسور الأطراف السفلية
1- كسور عظم الفخذ :
أ ) كسر رقبة عظم الفخذ Factura colli femoris
وهذا الكسر أكثر شيوعاً من غيره من كسور عظم الفخذ , وتكثر هذه الكسور عند
حالات الضعف البنيوي العظمي لجسم العظم ( osteoporosis ) وخصوصاً كبار
السن من الأشخاص العاديين والرياضيين .

يمكن أن يكون الكسر مائلاً أو عرضياً , ويمكن أن يكون بعيداً أو قريباً من قاعدة النتؤ
الحدبي الفخذي ( trochanter ) . ينمو الكسر المائل القريب من القاعدة ( الرقبة )
بسرعة وهذا دليل على نشاط الدورة الدموية .

يقوم الكسر بعمل جبس على شكل ( بنطلون ) حوضي , وهذه الطريقة مؤقتة وقليلاً
ما تستعمل , والتدخل الجراحي هو الحل السليم للكسر ويتم بعمل
مسمرة للكسر( osteosinthesis ) والمسمرة تدعى ( smith-peterson nail ) .

وتسهل هذه الطريقة نشاط الدورة الدموية , وتعطي نشاطاً ودعماً أكثر للحالة ,
وخصوصاً منع حدوث ما يسمى بالتصلبات أو التيبسات المفصلية وكذلك منع
حدوث التقرحات , وعدم إطالة مدة الرقود في الفراش .

العلاج الحركي : حركات ستاتيكية فوراً بعد العملية . بعد عشرة أيام من العملية ,
حركات نشيطة في وضع اختزال ( suspension ) العضو .

- بعد 30 يوماً , حركات نشيطة في الماء .
- حركات تقوية العضلات ز
- حركات زيادة المجال الحركي المفصلي .
- ارتكاز وتحميل تدريجي على الرجل ( الماء ... الخ ) .

ب ) كسر رأس عظم الفخذ Facture caput femoris
تحدث هذه الكسور بندرة بالنسبة لغيرها من كسور أجزاء الفخذ , ولكن الكسر يعتبر من النوع الثقيل . الجزء المكسور من رأس الفخذ يكون ضعيفاً في تغذيته , ويعمل على حرمان
المنطقة المفصلية الغضروفية من التغذية السليمة وبالتالي فإنه يسبب هلاكاً للغطاء
المسمى acetabulum) ) .

التدخل الجراحي هو الحل السليم لمثل هذه الكسور , وتجري عملية جراحية تقويمية
, وتسمى المفصلة الصناعية ( prosthesis ) وتكون جزئية ( parcal
endoprosthesis ) أو مفصلة صناعية كلية ( total hip replacement ) وفي
الأخيرة يعمل الجراح على تغير رأس الفخذ والغطاء والتجويف المفصلي الذي يرقد
فيه رأس الفخذ .

العلاج الحركي : مباشرة بعد العملية ويستمر العلاج بشكل منظم وتحت إشراف دقيق
وحسب البرامج العلاجية المتبعة في كسر رقبة عظم الفخذ .

جـ ) كسر ما حول المدور الخلفي peri
-transtrochanteric fracture
تحدث في أجزاء من جسم عظم الفخذ , تتمتع هذه بتغذية وعائية دموية جيدة , وهي
بالتالي تنمو بسرعة . وتعالج تقويمياً في العادة والجبس يستمر لمدة ثلاثة أشهر , يتابع
برنامج علاجي منتظم مثل الحالات السابقة .

د ) كسر المشاش لعظم الفخذ Diaphysis fracture of femur
إذا حصلت شظايا الكسر المخلوعة أثناء كسر الفخذ في هذه المنطقة , فإنها تعالج تقويمياً بالجبس الذي يحمله المصاب ثلاثة أشهر .

إذا كانت أجزاء الكسر ( الشظايا ) المخلوعة كبير , فإنها تعالج جراحياً
( osteosinthesis ) وعمل مسمرة بمسمار كنشر ( kuncher nailing )
أو استعمال صفيحة ميلير المعدنية . وتستخدم طريقة أوسال ( osal traction )
لشد العضو المصاب في حالة كونه مثبتاً , ويعمل الجبس عمل الوقاية بعد التدخل
الجراحي . والبرنامج العلاجي يشمل :
- حركات ستاتيكية .
- بعد عشرة أيام حركات نشيطة والعضو مختزل .
- بعد عشرة أيام أخرى حركات نشيطة بدون اختزال وبدون ارتكاز .
- بعد مدة تتراوح بين شهرين وثلاثة , استعمال الارتكاز في الماء ثم العكاز في اليابسة .
- حركات التقوية والحركية .
يجب الحذر من حدوث التصاقات بين العضلات المحاذية لمنطقة الالتحام العظمي
وخصوصاً العضلات intermedianus, vastus medialis, vastus lateralis
للعضلة الفخذية الرباعية الرؤوس , وهذه الالتصاقات قد تؤدي إلى تيبس مفصلي في
الركبة وحدوث (extension contractur ) وإذا لم يتم تصليح هذه التيبسات بالعلاج
الطبيعي , لا بد من التدخل الجراحي وعمل ما يسمى ( Quadricipitoliza )
وهذا يعني استئصال كل نمو زائد وعمل إطالة الاوتار العضلية .

هـ ) كسر فوق القمة الفخذي fracture
supracondylicae femoris
تحدث هذه الكسور بسبب قربها من الفصل , غالباً ما تؤدي إلى التيبس
المفصلي (contracture ) , وفي الحجرة المفصلية غالباً ما يتكون استسقاء مفصلي

( hydrops ) . والحجرة المفصلية تتعرض إلى تغيرات تليفيه ( fibrotic changes ) . أنه من الصعب عند مثل هذه الكسور عمل تصحيح يجعل الوضع سليناً مائة في المائة reposition ) ) وإن عملية الإمساك ( retention ) أيضاَ هي صعبة . وهذه الأسباب يعالج الكسر جراحياً ( osteosinthesis ) وتضاف عملية أوسال ( osal traction ) وهذا يكون العضو في وضع وظيفي سليم .
بعد عشرة أيام من الراحة التامة , يجب تحريك الركبة لتجنب حدوث التيبس المفصلي
, ويطبق النظام العلاجي الحركي المتبع في الكسور الأخرى .

و ) كسر عظم الفخذ ( اللقمة ) fracture candylicae femoris
كسور هذا الجزء من عظم الفخذ يمكن أن تكون جزءاً من غير اللقمة
( transcondylic ) وهذا قليل حدوثه , واللقمة ( condylic ) وهو غالب حدوثه ,
ويمكن أن يكون كسر اللقمة الساقية ( tibio-condylic ) . وهذه الكسور على شكل
حرف ( Y ) و ( T ) . والمتبع عند العلاج من كسور لقمة عظم الفخذ هو نفسه
المتبع في هذه الحال . واهم التغيرات المفصلية الظاهرة في مثل هذه الكسور :
1- استسقاء المفصل hydrops .
2- الاحتقان الدموي المفصلي .
3- التهابات عطبيه في التجويف المفصلي .
4- تغيرات تليفيه نسيجية في الحجرة المفصلية .
5- تيبس مفصلي .
6- تغيرات انحلالية عطبيه تؤدي إلى تنكس المفصل ( arthrosis ) .

العلاج الحركي : تصاحبه صعوبات في البداية , ويجب تطبيق البرنامج الحركي بدقة
وحذر . والبرنامج يشبه الإجراءات المتخذة في الكسور الأخرى . الارتكاز يسمح به
بعد 4 – 5 أشهر .

2- كسور الرضفة : fracture patellae
تحدث كسور الرضفة عادة عند السقوط مباشرة على الركبة ، أو ضربة مباشرة عليها
خارجية . يكون كسر الرضفة بشطيتين أو أكثر .
العضلة الفخذية ذات الرؤوس الأربعة تنسحب إلى أعلى وتعمل على زحزحة وتزحلق
( خلع ) شظايا الكسر ، والمصاب لا يستطيع جعل الركبة مستقيمة .
العلاج في مثل هذه الحالات جراحي . ويتم بربط أجزاء الكسر بأسلاك وبراغي
معدنية ، أو استئصال الرضفة كليا بسبب عدم صلاحيتها(patelectomy ) وتوصل العضلات ذات الرؤوس الأربعة مع أربطة الركبة.

العلاج الحركي:
- حركات ستاتيكية وخصوصا للعضلة الرباعية قبل وبعد الجراحة .
- بعد التثبيت الذي يستمر 6 - 4 أسابيع يبدأ بتطبيق الحركات النشيطة والمساندة
لزيادة حركية المفصل .
- حركات المطاطية والتقوية للعضلات .
يجب تطبيق الحركات بحذر و دقة تخوفا من المضاعفات.

3- كسور الساق : fractures of tibialbone
أ‌) كسر الجزء العلوي المفصلي من عظم الساق .
وهذه تكون عادة على شكل Y) و ( T وهذه الكسور تؤدي إلى تنكس المفصل.
بالنسبة لبرنامج العلاج هو نفسه المتبع عند الكسور السابقة.
ب‌) كسر الجزء العلوي العظمي من الساق.
تنمو هذه الكسور جيدا وبسرعة ، لان هذا الجزء مغذي جيدا بالدورة الوعائية.
ج) كسر مشاش عظم الساق: fractures of the diaphysis
كلما كانت هذه صعبة كلما كانت قريبة من الجزء السفلي من (3/2) عظم الساق ،
لآن هذا الجزء غير مغذي جيدا ، وان الالتحام العظمي يمر بمراحل صعبة ،
ويمكن تكوين مفصل كاذب بدلا من الالتحام .

تجبيس المفاصل او الكسور
د) كسر الكعب الوحشي لعظم الساق fracture
of the internal melleolus
يمكن أن يكون هذا الكسر مصحوبا بكسر في النتوء العظمي الأصغر الساقي
( الكعب الوحشي الأخر للساق ) أي أن الكسر في الكعبين الساقين (bilateral) ،
ومن علاماته الألم الشديد ، الانتفاخ وتورم المنطقة ، اضطراب الدورة الدموية
والليمفاوية .
العلاج في معظم الحالات جراحي ، وذلك بتثبيت الجزء المكسور بالمسمرة
(osteosinthesis).
التثبيت بالجبس ( حذاء الجبس) يستمر من 8 – 6 أسابيع وبدون تدخل جراحي ،
وأحيانا تكون المدة أطول حسب درجة الإصابة ( من 10 -8 أسابيع )
وخلال فترة التثبيت يزاول المصاب الحركات العلاجية الوصي بها ومنها حركات
ستاتيكية ، وحركات حرة نشيطة للأطراف السليمة من العضو المصاب .
بعد إزالة الجبس ، بالإضافة إلى البرنامج الحركي ، تقدم الوسائل الحرارية والكهربائية
لتحسين وظيفة المنطقة.
إن كسور عظم الساق _ بشكل عام _ تكثر في الرياضة الاحتكاكية والعنيفة والفردية _
كرة القدم ، العاب القوى كالقفز والعدو عبر الحواجز ، والمصارعة ، والتزلج ،
وغيرها من الألعاب.

4- كسور عظم الشظية الساقية fracture of fibula
يمكن أن تكسر دون كسر عظم الساق ( القصبة ) . إن أهميتها الوظيفية ليست بالدرجة
المطلوبة للجسم ، تعالج الحالة تقويميا ، وبإرجاع الكسر ( إصلاحه ) يدويا .

إن أهم الأعراض المصاحبة هي الآلام و مضاعفات مؤقتة . و برنامج العلاج الحركي
هو كما في كسر عظم الساق .
5- كسور عظم القدم foot fractures
أ‌) كسر العرقوب ( العقب ) fracture of talus
نادرا ما يحدث ، ويكون الكسر نتيجة سقوط مباشر على الكعب (قوة عنيفة
مباشرة ) . وخصوصا في حالات رياضة القفز العالي ، والعاب القوى. وتقوم
وتصحح هذه الكسور بالتقويم اليدوي والجبس ، ونادرا ما تستخدم الجراحة كطريقة
علاجية وإذا حدثت فإنها تؤدي إلى تنكس المفصل (arthrosis). والعلاج كما
في الكسور الأخرى ( حركي ، حراري ، مائي ، كهربائي).

ب- كسر عظم العقب ألكعبي fracture of calcaneus's
ويعتبر من الكسور الصعبة التي تؤدي إلى تشوه القدم ، أخذا وضع التبسط ألقدمي
(flat foot) ويقوم الكسر يدويا ، ويتثبت بالجبس ، وأحيانا تحتاج بعض الحالات
إلى تدخل جراحي .
يسمح بالارتكاز الكامل بعد 4 – 3 أشهر من الإصابة . والعلاج كما هو عند
خلع المفصل ( الكامل ) .

ج) كسر العظم ألقاربي و عظم النرد (الكعب)
Fracture of navicular bone
Fracture of cuboidal bone
هو من الإصابات التي تواجه الرياضي كغيرها من كسور عظم القدم.
يعالج تقويميا باليد والجبس ، ويسمح بالارتكاز الكامل بعد شهرين كاملين من الإصابة.

د) كسور عظام المشط fracture of metatarsal bones
تصاحب هذه الكسور الآم حادة ، ولمدة طويلة مع انتفاخ المنطقة المصابة . يستمر
التثبيت فترة طويلة ، ويأخذ العلاج عدة أشهر .
وعند جمع أنواع كسور القدم تستخدم الوسائل الحرارية والكهربائية والمائية العلاج
وتعطي نتائج جيدة وسريعة.


علاج وتأهيل الكسور :
سبق إن ذكرنا إن الكسور تصاحبها تهتكات مختلفة ، حسب عمق وحجم الإصابة ،
وإذ تصاب الأوعية الدموية والأعصاب والعضلات وغيرها من الأنسجة الطرية
والقريبة من منطقة الكسر .
إن الكسور الضخمة يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات مفصلية ، كتجمد ( فيبس )
المفصل القريب من المنطقة المصابة نتيجة التثبيت ( التجبير ) الذي يستغرق
فترات زمنية طويلة . ونذكر أنواع هذه التيبسات التي تصاحب الكسور وهي :
1- تيبس مفصلي نتيجة كسر صاحبه عطب و( خلل )
عصبي neurogenic contracture
2- تيبس مفصلي نتيجة كسر صاحبه تهتك عضلي myogenic contracture
3- تيبس مفصلي نتيجة كسر صاحبه تهتك جلدي dermogenic contracture
4- تيبس مفصلي نتيجة كسر صاحبه تهتك مفصلي arthrogenic contracture
5- تيبس مفصلي نتيجة كسر صاحبه تهتك في الأوتار desmogenic contracture
إن الأنسجة الطرية المتهتكة نتيجة الكسر ( العضلات ، الأربطة ، الجلد ) ميالة
لحدوث الندب النسيجية (scars) والذي يفتقد إلى عامل المرونة والتمغظ كما
هو الحال في الأنسجة السليمة .
نظرا لطول مدة التثبيت بالجبس فان حدوث الضمور العضلي وعدم نشاط العضلات
أمر محتمل. وان تكون نمو زائد بين العضلات الضامرة والعناصر العظمية المفصلية
أيضا هو أمر محتمل حدوثه . و تحدث التصاقات الكبسولة المفصلية بالعظم
وخصوصا في كسور عظام السطوح المفصلية . حتى تتلاشى حدوث التيبسات
المفصلية المذكورة ، ومضاعفات الكسور الثانوية ، يجب من البداية إتباع برنامج
علاجي مخطط له منذ اللحظة الأولى للتشخيص ، إذ يدخل حيز التنفيذ المبكر كتدخل
وظيفي.
يشمل البرنامج الأولي الحركات العلاجية الحرة النشيطة التي يمارسها المصاب
في الأطراف السليمة غير المصابة ، وتحت إشراف و مراقبة المعالج . وان
حركات التنفس مهمة جدا بالنسبة للمصاب المثبت في السرير ، و الممنوع عم
مزاولة الأنشطة العادية اليومية . وهذا البرنامج يتابع أيضاً بعد التدخل التقويمي
للحالة أن كان جراحيا أو غير جراحي . و عندما تضاف للبرنامج الحركات
العلاجية الخاصة و المسماة بحركات الشد العضوي المتساوية القياسات
( لا متوترة ) (isometric excersises) للعضلات العضو المصاب ،
و هو بالطبع في حالة تثبيت.

أن هذه الحركات تعمل على زيادة دينامكية الدم في العضلات ، العظام والكبسولة
المفصلية و المنطقة كلها .
أن نشاط الدورة الدموية في المنطقة يساعد على سرعة الالتحام العظمي أيضاً على
المصاب أن يهتم بمثل هذا النوع من الحركات طيلة وجودة مثبتا في السرير .
وتخضع هذه الحركات إلى مراقبة من قبل المعالج والمصاب معا . إذ أن المصاب
يبدأ هذا النوع بعشر مرات ، تستغرق ست دقائق ، ثم راحة ، و بعدها تعاد
الحركات . وتستغرق عشر دقائق ، وبعد مرور ساعة واحدة تكرر الحركات
عشر مرات أخرى ، وهكذا . يجب أخذ الاعتبار للأطراف السليمة الأخرى ،
التي تحتاج إلى تدريبات علاجية منتظمة ومتواصلة لرفع القدرة الجسمية عند
المصاب ، وتنشيط الدورة الدموية .
كلما كان نشاط العضل اكبر فان كلسية البول اقل ( بيلة كلسية calciurea ) .
أن الزيادة الكلسية البولية ( hypercalciurea ) هي نتيجة مباشرة لعدم النشاط
والضمور .
أن حركات التقوية ، التي تأتي في مرحلة متقدمة من العلاج لها دور هام في
تحسين الدورة الوعائية والتعصيب ( inervation ) . بعد نزع الجبس أو
الجبيرة فان المعالج سيتخذ خطوات وبرنامج علاجيا أخر ، وهذا البرنامج يتضمن :
1- حركات علاجية لزيادة المجال الحركي المفصلي للمفاصل التي تثبت .
2- حركات علاجية لتنشيط العضلات و الدورة الدموية والليمفاوية وتنبيه الأعصاب .
3- حركات رفع القدرة الجسمية عند المصاب .
4- حركات علاجية لتقوية العضلات .
5- حركات علاجية لزيادة تهوية الرئتين والسعة التنفسية .
وبالنسبة للحركات العلاجية المطبقة في هذا المجال فان ترتيبها يكون كالتالي :

حركات القيصرة passive exercises :
يقوم المعالج ، وبقوته الذاتية ، بعمل الحركة المطلوبة في الوقت الذي لا يستطيع
المصاب فيه عمل هذه الحركات بتاتا . و المصاب يتابع تركيزه والحركة المعمولة . وهذه الحركات مفيدة في حالة شد الكبسولة المفصلية الضامرة ، شد الأوتار و الأربطة ،
وتستخدم هذه الحركات في حالة إصابات مصحوبة بخلل عصبي .

حركات مساندة assistant excersises
إنها حركات مفيدة جدا للمصاب ، إذ يستطيع المصاب نفسه عمل جزء من الحركة ، ويقوم المعالج بإكمال الحركات في الاتجاه المطلوب . يحدث تحسن كبير في الدورة الوعائية ،
إضافة إلى تنشيط وتنبيه النفاذية العصبية المطلوبة في مثل هذه الحالات .

حركات نشيطة active exercises
حيث يقوم بمزاولتها المصاب نفسه ، وهي متنوعة ومختلفة في عددها و قوتها ونغمها
وحجمها . والهدف منها زيادة مرونة وتمغط العضلات والأوتار وتقوية العضلات بشكل خاص . يقوم المصاب بتطبيقها تدريجيا ، ومن الأسهل إلى الأصعب ، مع مراعاة عدم
الإرهاق والتعب ، واللجوء إلى الراحة والاسترخاء حسب حجم الحركة ومداها . كلما
زاد المجال الحركي المفصلي كلما زاد عدد العضلات و الأوتار المشاركة في الحركة ،
وبالتالي فان عدد الوحدات الحركية العضلية يكون في زيادة مستمرة . كما أن الدورة
الدموية تأخذ نشاطا أوسع من أي نوع حركي سبق وضمن البرنامج العلاجي لابد من
استخدام وسائل أخرى مساندة ، تعمل على الإسراع في عملية التأهيل ، وهذه :

العلاج المائي hydrotherapy
ويعنى استعمال الماء بغرض تحسين الحركة بشكل عام عند المصاب . تستعمل مياه
ذات درجة حرارية مختلف (35 – 25 ) درجة مئوية ، وتطبيق قانون أرخميدس
( الطفو ) ، هذا مما يؤدي إلى استرخاء كامل للمصاب أثناء مزاولة الحركة .
بالإضافة إلى الاسترخاء النفسي والجسمي ، فإنها تعمل على تنشيط الدورة الدموية . ومن السهولة استخدام مختلف المقاومات بغرض تقوية العضلات . وكذلك زيادة المجال
الحركي المفصلي بالقيصرة . إن بداية وتحميل المصاب على رجلة المصابة تكون
تدريجية في أحواض الماء .

وهناك أنواع مختلفة من الأحواض المائية ذات درجات الحرارة المختلفة وذات الأغراض
العلاجية المختلفة فتوجد الحمامات المعدنية الصغيرة لليدين والقدمين وهناك ما يسمى
بحوض هوف ( Hauff ) والأحواض المتعاقبة ( ساخن ـ بارد ) .

الحوض المائي المتعاقب :
عبارة عن وعاءين مملوءين بالماء . درجة الحرارة في إحداهما 40 درجة مئوية وفي
الوعاء الآخر 20 درجة مئوية . نبدأ مثلاً بوضع الكفين وبعد نصف دقيقة إلى
دقيقتين نعكسهما .

وتكرر هذه العملية حتى تستغرق مدة تتراوح بين 10 و 15 دقيقة . إن هذا تمرين جيد
للأوعية الدموية , يساعد على تحسينها .

حوض هوف :
هناك أوعية دموية لا تتفاعل حسب الطريقة السابقة . وتستخدم هذه الطريقة للتأثير على
الدورة الوعائية بشكل جيد . في وعاء يصب فيه ماء ذو درجة حرارة بين ( 35 – 36 ) درجة مئوية , وبعد وضع العضو المصاب , نعمل الآن على إضافة ماء ساخن تدريجياً حتى تصل درجة حرارة الماء إلى 40 درجة مئوية . وهكذا نتجنب حدوث تفاعل الأوعية الدموية
مناقض ( paradoxical ) ونحصل على تمدد وعائي مرغوب . وتستعمل عدة مصادر حرارية مختلفة , يستطيع المصاب استعمالها في المنزل أو النادي , تحت إشراف طبي ,
وبعد اخذ الاستشارة من الطبيب , وهذه :
أكياس حرارية مائية أو كهربائية ( مخدات ) , أشعة حمراء , أشعة بيضاء . والهدف
الأخير من استعمالات الحرارة هو تنشيط الدورة الوعائية إلى اكبر حد , وخصوصاً
قيصرة التمدد الوعائي ( passive vasodilatation ) .

ويمكن أن يكون التمدد الوعائي بطرق غير مباشرة , كاستعمال كمادات الثلج والبخار
المثلج والماء البارد جداً , وذلك يكون على نحو آخر في أثره الفسيولوجي عما هو
الحال في استعمال الحرارة المباشرة .

فالمعروف أن الثلج يقوم بمهمة انقباض الأوعية الدموية مما يجعل السائل الدموي
يتراكم في المنطقة المصابة , ويظهر هذا جلياً من خلال الجلد الذي يكون لونه
محمراً نتيجة التفاعل الحاصل , وبعد زوال المؤثر بثوان نجد أن حرارة المنطقة
تأخذ وضعاً طبيعياً , ويكون هذا تدريجياً . إن هذه العملية طريقة سليمة في تمرين
ورياض ة الأوعية الدموية , إضافة إلى تنبيه المجموعات العصبية الحسية والمنبه
وغيرها في المنطقة المصابة . نستخلص من ذلك أن البرودة عامل انعكاسي يستجيب
لها الجهاز العصبي المركز ( يحصل تفاعل مكافئ بين الجهاز العصبي المركزي
والجهاز العصبي النامي autonomic nerve system ) مما يعطي رد فعل
سليماً للدورة الدموية وللجسم بشكل عام .

وفي حالة الآلام المصاحبة للحالة تستخدم تيارات كهربائية , علاجية كتيار
( برنارد ) وتيار ( قلفان ) من مصادر مختلفة . كما تستخدم الموجات فوق
الصوتية في حالة
تكونات الندب التكلسية , وخصوصاً في الأنسجة .

الارتكاز Weight bearing
الارتكاز هو تحميل وتوزيع ثقل الجسم على الأطراف السفلية والقدمين والمصاب بكسور
الأطراف السفلية في بادئ الأمر لا يسمح له بالتحميل إلاّ بعد أن يسمح الجراح
, أو طبيب العظام أو أخصائي العلاج الطبيعي , ويكون هذا حسب المؤشرات التي
تشير إليها مرحلة تطور الالتحام العظمي للكسر , أو استرجاع المفصل لوظيفته
الطبيعية . وبناء على هذا فإن التحميل على الطرف المصاب يكون تدريجياً , وعلى
مراحل تحدد ـ كما قلنا ـ من قبل الطبيب الأخصائي . ويبدأ المصاب تطبيقها
تدريجاً في الماض , ثم على اليابسة , فيستعمل المتوازي والعكاكيز للإسناد . والتحميل
التدريجي باستعمال العكاكيز يكون ابتداءً من 50 % ثم 50 % , ثم 100 % نبدأ في
تطبيق برنامج المشي ( gait ) . ونعني به حركية الحوض بالنسبة للاطراف السفلية
من جهة وتوزيع وزن الجسم على القدمين من جهة أخرى (التنسيق الحركي للمشي ) .